Instructie- en vragenformulier bij de aanvraag
Let op: belangrijke informatie!
Inleveren van het sperma: Amphia Breda, route 40, bloedafname.
Inleiding
Uw huisarts of specialist heeft onderzoek van uw sperma aangevraagd na een operatieve ingreep. Het onderzoek van sperma vraagt om een goede voorbereiding en behandeling van het materiaal om tot betrouwbare uitslagen te komen. Leest u daarom deze patiënten instructie goed door.
Onderzoek
Binnen Amphia wordt onderzoek van sperma, ook wel semen genaamd, verricht in het laboratorium bij Amphia Breda. Om u van de juiste informatie te voorzien bij het onderzoek van uw sperma, bestaat dit speciale instructieformulier voor patiënten van huisartsen en externe aanvragers. Dit helpt ons om tot betrouwbare uitslagen te komen bij het spermaonderzoek. Indien u nog nooit als patiënt bij Amphia ziekenhuis bent geweest, of als uw gegevens gewijzigd zijn, verzoeken wij u vriendelijk om voordat u het materiaal komt afgeven telefonisch contact op te nemen met het registratiebureau van Amphia, telefoonnummer (076) 595 1011. Dit voorkomt wachttijden bij het inleveren van het materiaal. Voor iedere soort aanvraag is er een speciale patiënteninstructie. Wij verzoeken u deze patiënteninstructie uit te printen en in te vullen. Lees de betreffende instructies voor het onderzoek goed door.
Vragen?
Heeft u vragen over het laboratoriumonderzoek? Bel dan met het laboratorium. Wij staan u graag te woord. Amphia Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium T (076) 595 3014.
Afspraak
Voor dit onderzoek moet u een afspraak maken met het laboratorium via het afsprakencentrum . U kunt iedere werkdag bellen om een afspraak te maken van 08.00 – 16.30 uur op telefoonnummer 076-5953003. Als u niet ingeschreven bent, of uw gegevens zijn gewijzigd, kunt u dit direct laten aanpassen. Neem daarvoor contact op met de patiëntenregistratie telefoonnummer 076-5953009, te bereiken van 8:00 – 16:30 uur. Op de dag van de afspraak en het afgesproken tijdstip kunt u het materiaal samen met de aanvraagbrief van de huisarts en dit uitgeprinte formulier inleveren op de bloedafname locatie Molengracht, route 40.
In verband met controle van de gegevens is het belangrijk dat u of uw partner die het materiaal komt inleveren een geldig legitimatiebewijs met het BSN nummer bij zich heeft (identiteitskaart, paspoort of rijbewijs).
Amphia gebruikt speciale spermapotjes (met een rood deksel) om het sperma in op te vangen en te vervoeren. Uw huisarts heeft mogelijk nog niet de beschikking over deze potjes. Wij verzoeken u in deze situatie vriendelijk om zo’n potje bij het Amphia op te komen halen. Via de bloedafnames van het Amphia op alle locaties (Amphia Breda, Amphia Oosterhout) kunt u kosteloos een potje verkrijgen.
De kwaliteit van het te onderzoeken sperma is het meest gunstig als er, voordat u het sperma produceert, gedurende 3 dagen geen zaadlozing heeft plaatsgevonden. In het belang van het onderzoek wordt u vriendelijk verzocht om hier zoveel mogelijk rekening mee te houden. Het sperma moet geproduceerd worden door middel van massage (masturbatie of zelfbevrediging). Er mag hierbij géén condoom gebruikt worden.
Zodra u het sperma in het potje opgevangen heeft, is het belangrijk dat u het zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen één uur na productie op het laboratorium inlevert. Anders is de uitslag van het onderzoek mogelijk minder betrouwbaar. Vervoer het potje tijdens het transport warm en liefst rechtop, bijvoorbeeld in de binnenzak van uw jas tegen het lichaam.
Om een betrouwbare uitslag van het onderzoek te kunnen geven, is het voor het laboratorium tevens belangrijk dat u correct antwoord geeft op de vragen in de tabel. U kunt de correcte antwoorden aanvinken/invullen op het uitgeprinte formulier. Bij het inleveren van het potje kunt u dit formulier overhandigen aan de medewerker van het laboratorium.
| Op welk tijdstip is het sperma geproduceerd? | ......... | uur |
| Heeft u koorts gehad in de afgelopen 3 maanden? |  |
 |
| Heeft u al het sperma in het potje opgevangen? | |
 |
| Hoeveel dagen voor het onderzoek heeft u voor het laatst een zaadlozing gehad? | ........ |
|
| Heeft u eerdere controle van het sperma gehad na de ingreep? | |
|
| Heeft de ingreep meer dan 3 maanden geleden plaats gevonden? | |
|